Клінічна анестезіологія та інтенсивна терапія

КОНЦЕПЦІЯ ПРЕАБІЛІТАЦІЇ В ТОРАКАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ: СИСТЕМАТИЧНИЙ ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

І. Максим — 2022-04-26

Вступ. Рак легенів є найпоширенішим видом раку в світі, він відповідає за 13,0% випадків усіх видів раку. Хірургічне втручання є оптимальним лікуванням операбельного раку легенів і підвищує виживаність цих пацієнтів. Однак, як і при будь-якій онкологічній операції, ускладнення є суттєвою причиною захворюваності та смертності. Програма попередньої реабілітації була запропонована як доопераційна допоміжна терапія для обходу даних наслідків, але існуючі дослідження показують суперечливі результати. Мета і завдання. У цій статті ми розглядаємо еволюцію доказової бази для попередньої реабілітації перед резекцією легені, потенційні компоненти такої програми, а також як ці програми можна інтегрувати в план хірургічного лікування раку легенів і прагнемо визначити роль цієї програми. у підвищенні параметрів дихання та зменшенні післяопераційних ускладнень у пацієнтів. Матеріал і методи. Було запитано пошук в електронних базах даних: PubMed, Clinicaltrials.gov, rcpjournals.org для рандомізованих клінічних досліджень, які досліджували ефективність концепції преабілітації та її вплив на функціональні параметри, післяопераційні ускладнення та якість життя пацієнтів. Первинною кінцевою точкою була здатність попередньої реабілітації підвищувати значення параметрів дихання у пацієнтів, які перенесли резекції легенів. Дослідженими вторинними параметрами були: післяопераційні ускладнення, оцінка функціональної здатності до і після операції, тривалість госпіталізації та вартість госпіталізації. Результати. До огляду було включено десять клінічних досліджень (698 пацієнтів). Якість досліджень оцінювали за критеріями Delphi. Вплив цільової програми на покращення параметрів дихання пацієнтів проаналізовано в 10 із 10 досліджень, частота респіраторних ускладнень у 9 із 10 досліджень та тривалість госпіталізації у 5 із 10 досліджень. Отримані результати можна віднести до категорії суперечливих, залежно від типу дослідження, розміру лотів та тривалості, інтенсивності та багатопрофільності програми реабілітації. Висновок. Очевидно, що преабілітація має бути комплексно інтегрована в медичну практику, тому що це зрозуміла надія для онкохворих. Однак залишається очевидна потреба в оцінці ефективності програми попередньої реабілітації в конкретних групах населення.

ПОНЯТТЯ ПРЕАБІЛІТАЦІЇ ТА ЇЇ ВПЛИВ В ХІРУРГІЇ: СИСТЕМАТИЧНИЙ ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

І. Максим — 2022-04-26

Вступ. Значна кількість пацієнтів, які перенесли операцію, страждають від післяопераційних ускладнень. Ця проблема стала нагальною, її поширеність становить близько 30% серед пацієнтів, які проходять хірургічне лікування. Програма попередньої реабілітації була запропонована як доопераційна допоміжна терапія для того, щоб обійти дані наслідки, але існуючі дослідження показують суперечливі результати. Мета і завдання. Систематичний огляд літератури спрямований на вивчення ефективності концепції пререабілітації та її впливу на функціональні показники, післяопераційні ускладнення та якість життя пацієнтів. Матеріал і методи. Було запитано пошук в електронних базах даних: PubMed, Clinicaltrials.gov, rcpjournals.org для рандомізованих клінічних досліджень, які досліджували ефективність концепції преабілітації та її вплив на функціональні параметри, післяопераційні ускладнення та якість життя пацієнтів. Основним параметром результату була здатність попередньої реабілітації запобігти післяопераційним ускладненням у пацієнтів, які перенесли серйозні операції. Дослідженими вторинними параметрами були: оцінена функціональна здатність до і після операції, тривалість перебування в стаціонарі, вартість госпіталізації та якість життя після операції. Результати. Огляд включав 10 клінічних досліджень загалом 939 пацієнтів. Якість досліджень оцінювали за критеріями Delphi. У 10 із 10 досліджень досліджувався вплив цільової програми на зменшення післяопераційних ускладнень пацієнтів, тривалість госпіталізації у 7 із 10 досліджень та параметри дихання у 4 із 10 досліджень. Висновки. Потрібні широкомасштабні високоякісні дослідження, щоб підтвердити перспективи ранніх доказів і визначити частоту, інтенсивність та тривалість попередньої реабілітації, призначеної для досягнення оптимальних результатів.

СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗУ

І. Савицький — 2022-04-26

В статті розглянуто основні сучасні теоретичні уявлення про систему гемокоагуляції. Детально описано не тільки механізми судинно-тромбоцитарного та коагуляційного гемостазу, але й наведено основні складові системи антизсідання крові та фібринолізу. Таким чином, система тромбоутворення представляє собою ланцюг складних каскадно-комплексних ферментативних реакцій, які протікають за участі великої кількості клітинних та гуморальних агентів з тонкими механізмами нейроендокринної регуляції.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ХВОРОЇ З КОРОНАВІРУСНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ, ВИКЛИКАНОЮ SARS-COV-2, З ВАЖКИМ ПОШКОДЖЕННЯМ ДИХАЛЬНОЇ ТА СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

А.Л. Бобирь — 2022-04-26

Жінка 32 років надійшла до приймального відділення зі скаргами на біль в області серця з іррадіацією в ліву лопатку, відчуття недостатності повітря, задуху змішаного характеру. Після проведених інструментальних (Комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної клітки (ОГК), КТ-ангіографії легеневої артерії, УЗД-серця, ЕКГ), лабораторних досліджень, на основі клінічних даних та після проведеної диференціальної діагностики, був встановлений діагноз: коронавірусна інфекція, викликана SARS-Cov-2. Позалікарняна двобічна полісегментарна пневмонія. Двосторонній гідроторакс. Панкардит. Перикардит. Оклюзія підшкірних вен обох нижніх кінцівок. За важкістю стану хвору госпіталізовано в відділення інтенсивної терапії. Базуючись на даних лабораторних та інструментальних досліджень, а, також, клінічних показниках і загальному стані хворої була визначена тактика терапії, яка відзначилась позитивним ефектом.

АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ ПОРУШЕНИХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ВНАСЛІДОК СИНДРОМУ ЛЕМ’ЄРА

Д. Леві — 2022-04-26

Синдром Лем’єра – це небезпечна для життя інфекція м’яких тканин шиї. Ми описуємо анестезіологічне забезпечення у пацієнтів з порушенням дихальних шляхів через сильний набряк м’яких тканин, пов’язаний із синдромом Лем’єра. У цьому випадку передопераційна комп’ютерна томографія та ендоскопія носа видобразить анатомію. Бригаду отоларингологів підготували до невідкладної допомоги, щодо дихальних шляхів. Зволожений назальний кисень із високим потоком повітря забезпечує максимальну оксигенацію під час фібро-оптичної інтубації та час, доступний для термінової трахеостомії, якщо потрібно.

ВАЖКЕ ТРОМБОТИЧНЕ УРАЖЕННЯ НА ТЛІ КОРОНАВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ, ВИКЛИКАНОЇ SARS-COV-2

Р.Є. Сухонос — 2022-04-26

Тромботичні ускладнення не є рідкісним явищем у хворих, інфікованих COVID-19. За даними Piazza et al., 2020, вони спостерігалися у 2,6% пацієнтів, госпіталізованих із легкими та помірними формами захворювання, та у 35,3% пацієнтів з важкими та вкрай-важкими формами захворювання. У даній статті представлено клінічний випадок хворої, якій був встановлений діагноз: COVID-19. Полісегментарна пневмонія. Множинні (сегментарні) змішані тромбози мезентеріальних судин. Некроз клубової і сліпої кишки. Некроз правих додатків матки та правого яєчника. Тазовий абсцес. Перитонит. Сепсис. Поліорганна недостатність. Не зважаючи на проведене оперативне втручання в ургентному порядку та інтенсивну терапію в периопераційному та післяопераційному періоді, надважкі ускладнення коронавірусної інфекції призвели до летального наслідку.

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДІАГНОСТИКИ НА ЕТАПІ ЛІКУВАННЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКУ

О.О. Дузенко — 2022-04-26

У статті представлені результати аналітичного огляду поширеності колоректального раку у світі та Україні, зростання захворюваності на яке відзначається повсюдно. Проаналізовані дані розглядають основні фактори ризику розвитку цього небезпечного захворювання та його ускладнень. Показано сучасні підходи до профілактики венозних тромбоемболічних та геморагічних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на колоректальний рак. Акцентовано увагу на важливості індивідуалізованого підходу у запобіганні розвитку несприятливих результатів хірургічного лікування хворих на КРР.

ВПЛИВ ПІДВИЩЕНОГО ІНДЕКСУ МАСИ ТІЛА НА РІВЕНЬ ТРОМБОНЕБЕЗПЕКИ ПРИ ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ МІОМЕКТОМІЇ

Т.О. Максимець — 2022-04-26

Міома матки – одне з найпоширеніших захворювань в гінекологічний практиці. Одним із основних методів хірургічного лікування міоми матки у жінок репродуктивного віку є лапароскопічна міомектомія. За даними ВООЗ надмірною вагою вважається ІМТ 25 та вище, ІМТ 30 та вище – ожиріння. Зв’язок ожиріння з внутрішньосудинними тромботичними ускладненнями (ВТУ) підтверджується клінічними даними. На сьогоднішній день існує досить вагомий набір клотінгових, імуноферментних методів оцінки системи регуляції агрегатного стану крові (РАСК), результати яких дають лише дуже приблизну характеристику гемостатичного потенціалу. Тому особливого значення набувають цінність інструментальні методи оцінки гемостазу. Низькочастотна п’єзоелектрична тромбоеластографія (НПТЕГ) є найбільш ефективною методикою дослідження гемостатичного потенціалу (ГП), здатна об’єктивно відобразити судинно-тромбоцитарний компонент, коагуляційну ланку системи гемостазу і фібриноліз. Ця технологія дозволяє візуалізувати процес згортання крові, дає можливість в режимі реального часу оцінювати всі фази згортання і кількісно визначати інтенсивність про- і антикоагулянтного потенціалу. Мета – вивчення впливу підвищеного індексу маси тіла на рівень тромбонебезпеки для проведення адекватної комплексної тромбопрофілактики у пацієнток в периоперацыйному періоді при лапароскопічній міомектомії, використовуючи інструментальний метод діагностики – низькочастотний п’єзоелектричний гемовіскозиметр. Матеріали та методи. Досліджені результати хірургічного лікування 60 хворих міомою матки, які перенесли лапароскопічну міомектомію в медичному центрі «Мати та дитина» ТОВ «НЕОМЕД 2007» в м. Києві в 2019–2020 роках. Пацієнтки були розподілені на 2 групи в залежності від величини ІМТ. До 1 групи (16 пацієнток) увійшли хворі з ІМТ< 30 кг/м2. До 2 групи (44 пацієнтки) увійшли хворі з ІМТ> 30 кг/м2. Стан системи гемостазу до операції, а також на 1 та 5 добу після оперативного втручання контролювався стандартними біохімічними тестами, а також інструментальним методом оцінки функціонального стану компонентів системи гемостазу та фібринолізу – низькочастотним вібраційним п’єзоелектричним гемовіскозиметром (НВПГ). Результати. Після аналізу стандартних біохімічних тестів оцінки гемостазу до оперативного втручання, на 1 та 5 добу після операції в обох групах пацієнтів наявних та суттєвих патологічних змін не виявлено. При оцінці функціонального стану компонентів системи гемостазу та фібринолізу за допомогою НВПГ «Меднорд» перед оперативним втручанням в 1 групі пацієнтів не відмічалось достовірних відмінностей в межах нормальних показників. У 2 групі були виявлені статистично достовірні (р < 0.05) відхилення від референтних величин показників гемостазіограми в бік структурної та хронометричної гіперкоагуляції, підвищення тромбінової активності, активації судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, пригнічення літичної активності крові. На першу добу після оперативного втручання в обох групах пацієнтів спостерігались зміни в ланках системи гемостазу. В 1 групі пацієнток відмічалось скорочення хронометричних показників та підвищення структурних показників НПЕГ, але вони не виходили за межі референтних величин. В 2 групі відмічалось достовірне зменьшення (в порівнянні з доопераційними показниками) хронометричних показників, підвищення структурного показника МА, а також достовірне збільшення КТА, ІКД, що свідчить про наявне підвищення тромбонебезпеки у даної групи пацієнтів, яке потребує проведення тромбопрофілактики. Після проведеної тромбопрофілактики у 2 групі пацієнтів спостерігались зміни в бік нормокоагуляційного тренду гемостатичного потенціалу (ГП). Фібринолітична активність крові перед оперативним втручанням в 1 групі знаходиться в межах нижніх референтних величин, а в 2 групі відмічається пригнічення літичної активності крові. Через добу після оперативного втручання, на фоні антитромботичної терапії літична активність крові нормалізується. На 5 добу після оперативного втручання в обох групах пацієнтів відмічався нормокоагуляційний тренд гемостатичного потенціалу. Висновки. У пацієнток з міомою матки, які мають ІМТ >30, за допомогою апаратно-програмного комплексу АРП-01М «Меднорд» виявлена наявна тромбонебезпека на периопераційному етапі лапароскопічної міомектомії, про що свідчать достовірно значущі (р < 0.05) зміни основних показників гемовіскозиметрії. Стандартні скринінгові методи дослідження системи гемостазу не забезпечують швидку та адекватну оцінку гемостатичного потенціалу (ГП), реакції системи РАСК у відповідь на хірургічне втручання; а також не дають змогу в повній мірі оцінити функціональну активність судинно-тромбоцитарної ланки коагуляції та фібринолізу. Використання низькочастотної п’єзоелектричної гемовіскозіметрії дозволяє достовірно та швидко оцінити кінетику тромбоутворення, починаючи від початкової в’язкості та агрегації до утворення згустку та фібрінолізу, а також виявити гемокоагуляційні розлади у пацієнтів з міомою матки на самих ранніх етапах порушень в периопераційному періоді лапароскопічної міомектомії. Це дає змогу своєчасно та ефективно проводити профілактику та лікування тромбогеморагічних порушень у даної групи пацієнтів.

ТАРГЕТНА ПЕРФУЗІЯ МОЗКУ В ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Д. Сурков — 2022-04-26

Зниження сигналу NIRS відображає низьку доставку кисню до тканини мозку, але не може відповісти, чи пов’язано це з гіпоксією або ішемією. Допплерівська оцінка мозкового кровотоку в передній мозковій артерії на додаток до моніторингу NIRS має бути методом, який дозволить розпізнати власне ішемію та допомогти неонатологу вирішити, що робити для підтримки гемодинаміки та/або постачання кисню. Були оцінені зв’язки між NIRS, допплерівським мозковим кровотоком та параметрами гемодинаміки у шести доношених дітей з тяжким HIE. Враховуючи, що rSO2 більше залежить від циркуляторної достатності, ніж FiO2, доцільно використовувати таке визначення, як «киснева ціна сатурації». У цьому випадку використання допплерівської оцінки мозкового кровотоку дозволяє розрізняти змішану гіпоксію та ішемію головного мозку з метою вибору оптимальних шляхів інтенсивної терапії.

ПЕРСОНАЛІЗОВАНА КОРЕКЦІЯ РОЗЛАДІВ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ COVID-19 НА ЕТАПАХ ЛІКУВАННЯ

О.О. Тарабрін — 2022-04-26

Вивчено зміни системи регуляції агрегатного стану крові (РАСК) в гострому та періоді реконвалесценції при COVID-19. Моніторинг порушень РАСК здійснювався методами клінічної гемостазіограми та методом низькочастотної п’єзотромбоеластографії (НПТЕГ). Визначено, що розлади системи РАСК мали неспецифічний характері і, якщо в гострому періоді виявлялися гіпер-або гіпокоагуляцією, то в період відновлення виявлено структурну і хронометричну гіперкоагуляцію. Під контролем НПТЕГ розлади коригувалися: у гострому періоді низькомолекулярними гепаринами, препаратами крові та інгібіторами фібринолізу, а на амбулаторному етапі арсенал терапії був доповнений сулодексидом та антиагрегантами. Для персоналізованої корекції гемостатичного потенціалу (ГП) застосовано оцінку наступних показників НПТЕГ: для призначення ангіопротекторів та антиагрегантів часу реакції (t1) менше 0,9 хв, а константи тромбінової активності (КТА) понад 40 о. «точки желювання» (t3) до 4,7 хв і збільшенні індексу коагуляційного драйву (ІКД) більше 50 о.е. – зшитого фібрину (t5) до 27 хв і перевищенні більш ніж на 3 о. інтенсивності ретракції та лізису згустку (ІРЛС). Граничні значення показників НПТЕГ було доведено до помірної гіпокоагуляції або референсних даних нормокоагуляції. Персоналізація протитромботичної терапії дозволила уникнути тромбогеморагічних ускладнень (ТГО) на етапах лікування.