МУЛЬТИМОДАЛЬНА МОДЕЛЬ ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПРИ АБДОМІНАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЯХ У ХВОРИХ З ОЖИРІННЯМ
Ключові слова:
ожирение, абдоминальная хирургия, мультимодальная аналгезияАнотація
Актуальность. Пациенты с сопутствующим ожирением особенно чувствительны к седативному и респираторно-депрессивному эффекту опиоидов. Для уменьшения периоперационной опиоидной нагрузки в бариатрической хирургии используют различные мультимодальные техники обезболивания. Цель исследования — проверка эффективности собственного мультимодального протокола периоперационной анестезии/аналгезии у пациентов с ожирением, прооперированных на органах брюшной полости открытым доступом. Материалы и методы исследования. В проспективное одноцентровое исследование вошли 54 пациента с индексом массы тела более 30 кг/м2, разделенные на две группы. В группе 1 (n=30) использовали мультимодальную модель обезболивания (ингаляционная анестезия севофлураном + эпидуральная аналгезия лидокаином/бупивакаином + малые дозы кетамина + малые дозы клонидина + фентанил). В группе 2 (n=24) проводили тотальную внутривенную анестезию пропофолом и фентанилом, для послеоперационного обезболивания использовали тримеперидин. Сравнивали: интраоперационную стабильность гемодинамики, время экстубации трахеи после окончания операции, общую интраи послеоперационную потребность в наркотиках, время активизации пациентов и возможность восстановления энтерального питания, степень общего комфорта от полученного режима аналгезии. Статистический анализ проведен с помощью программы Statistica for Windows version 6.0. Результаты исследования. Интраоперационно у пациентов группы 1 чаще, чем у пациентов группы 2, использовали фенилэфрин (18 случаев против 2 случаев соответственно; p<0,05), но меньше вводили фентанила (0,8 (0,6–0,9) мг против 1,3 (1,1–1,5) мг соответственно). Время экстубации в группе мультимодального обезболивания составило 13 (10–15) мин, а в группе сравнения — 35 (20–45) мин (p<0,05). После операции пациенты группы 1 требовали меньшего количества тримеперидина, чем пациенты группы 2 (30 (20–60) мг против 60 (40–80) мг соответственно; p<0,05), раньше активизировались и начинали питаться энтерально (24 ч против 48 ч соответственно; p<0,05). В группе мультимодальной аналгезии 100 % респондентов высказали удовлетворение от полученного режима аналгезии на уровне «отлично-хорошо», тогда как в группе сравнения 15 (62,5 %) респондентов обозначили уровень комфорта как «хорошо-удовлетворительно» и 3 (12,5 %) пациента этой группы были абсолютно неудовлетворены послеоперационным обезболиванием (р<0,05). Выводы. Мультимодальная комбинированная анестезия на основе низкопоточного наркоза севофлураном, грудной эпидуральной аналгезии лидокаином, внутривенного введения кетамина и клонидина является безопасной технологией периоперационного обезболивания при абдоминальных операциях у пациентов с ожирением, которая уменьшает потребность в послеоперационном использовании опиоидов и улучшает аналгетический комфорт пациентов.
Посилання
Postoperative hypoxaemia in morbidly obese patients with and without obstructive sleep apnea undergoing laparoscopic bariatric surgery / S. Ahmad, A. Nagle, R. J. McCarthy [et al.] // Anesth Analg. – 2008. – № 107. – P. 138–143.
Postoperative day one: a high risk period for respiratory events / S. Taylor, O. C. Kirton, I. Staff, R. A. Kozol // Am J Surg. – 2005. – Vol. 190. – P. 752–756.
Mulier J. P. Perioperative opioids aggravate obstructive breathing in sleep apnea syndrome: mechanisms and alternative anaesthesia strategies / J. P. Mulier // Curr Opin Anaesthesiol. – 2016. – № 29. – P. 129–133.
Alvarez A. Postoperative analgesia in morbid obesity / A. Alvarez, P. M. Singh, A. C. Sinha // Obes Surg. – 2014. – № 24. – P. 652–659.
Мультимодальная комбинированная анестезия при операциях на поджелудочной железе / С. И. Воротынцев, Б. М. Голдовский, С. А. Поталов, К. В. Сериков // Медицина неотложных состояний. – 2009. – № 2 (21). – С. 95–98.
Воротынцев С. И. Использование ультразвука при выполнении нейроаксиальных блокад у больных с ожирением / С. И.Воротынцев, М. М. Софилканич // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2012. – № 2 (д). – С. 16–19.
http://www.sobauk.co.uk/downloads/single-sheet-guideline
Воротынцев С. И. Использование ILMA для интубации пациентов с ожирением в сознании / С. И. Воротынцев, Т. С. Павлова // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2013. – № 1 (д). – С. 28–30.
Эпидуральная анестезия и аналгезия : рук. для врачей / В. В. Суслов, А. А. Хижняк, О. А. Тарабрин [и др.]. – Харьков, 2011. – 256 с.
Post-operative analgesic effects of paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review / J. B. Dahl, R. V. Nielsen, J. Wetterslev [et al.] // Acta Anaesthesiol Scand. – 2014. – Vol. 58. – P. 1165–1181.
Effect of perioperative systemic α2 agonists on postoperative morphine consumption and pain inten-sity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / G. Blaudszun, C. Lysakowski, N. Elia, M. R. Tramer // Anesthesiology. – 2012. – Vol. 116. – P. 1312–1322.
Weinbroum A. A. Non-opioid IV adjuvants in the perioperative period: pharmacological and clinical aspects of ketamine and gabapentinoids / A. A. Weinbroum // Pharmocol Res. – 2012. – Vol. 65. – P. 411–429.
Effect of oral pregabalin premedication on post-operative pain in laparoscopic gastric bypass surgery / M. Alimian, F. Imani, S. H. Faiz [et al.] // Anesth Pain Med. – 2012. – Vol. 2. – P. 12–16.
Gammon D. Perioperative pain adjuncts / D. Gammon, B. Bankhead // Clinical pharmacology for anesthesiology. – 2014. – Vol. 4. – P. 157–178.
